​21 Kondisi dan Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui BPJS Kesehatan dirancang untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan seluruh penduduk Indonesia. Dalam praktik klinis sehari-hari, khususnya pada pelayanan kesehatan anak, BPJS Kesehatan menjadi tulang punggung pembiayaan layanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Namun demikian, tidak seluruh penyakit maupun jenis pelayanan kesehatan dijamin oleh BPJS Kesehatan. Pemahaman yang tepat mengenai batasan cakupan ini menjadi penting bagi dokter anak, baik dalam perencanaan tatalaksana maupun dalam komunikasi yang transparan dengan keluarga pasien.

Ketentuan mengenai pelayanan kesehatan yang tidak dijamin secara eksplisit diatur dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2024 sebagai perubahan ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Regulasi ini menegaskan bahwa manfaat jaminan kesehatan diberikan berdasarkan prinsip kebutuhan dasar kesehatan, efektivitas, dan efisiensi, sekaligus menetapkan pengecualian terhadap pelayanan tertentu yang berada di luar cakupan BPJS Kesehatan. (1)

Dalam Pasal 52 Perpres tersebut, disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang tidak dijamin mencakup berbagai kondisi dan intervensi. Secara umum, pengecualian ini dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok besar, yaitu pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, pelayanan yang tidak memiliki indikasi medis yang jelas, serta pelayanan yang telah dijamin oleh skema pembiayaan lain. (1)

Pada konteks pediatri, beberapa poin pengecualian memiliki implikasi klinis yang signifikan. Pelayanan untuk tujuan estetik, termasuk prosedur kosmetik, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, sehingga tindakan korektif pada anak yang bersifat nonmedis tidak dapat diklaim. Demikian pula, pelayanan ortodonsi untuk meratakan gigi secara eksplisit dikecualikan, kecuali bila dilakukan dalam konteks medis tertentu yang memenuhi kriteria kebutuhan dasar kesehatan. (1)

Pelayanan untuk mengatasi infertilitas juga tidak termasuk dalam jaminan BPJS Kesehatan. Walaupun isu ini lebih relevan pada populasi dewasa, dokter anak perlu memahami ketentuan ini dalam konteks konseling keluarga, khususnya pada remaja dengan kondisi kronik atau kelainan kongenital yang berpotensi memengaruhi fungsi reproduksi di kemudian hari. (1)

Aspek penting lain adalah tidak dijaminnya pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan. Dalam praktik sehari-hari, orang tua pasien anak sering mengombinasikan pengobatan medis dengan terapi alternatif. Dokter anak memiliki peran penting untuk memberikan edukasi bahwa terapi tersebut tidak hanya berada di luar cakupan BPJS, tetapi juga berpotensi menimbulkan risiko bila tidak berbasis bukti ilmiah. (1)

Pelayanan kesehatan akibat gangguan kesehatan yang disengaja, termasuk akibat menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri, juga tidak dijamin. Pada populasi remaja, ketentuan ini menjadi relevan dalam konteks gangguan kesehatan mental dan perilaku berisiko, sehingga diperlukan pendekatan preventif dan promotif yang lebih kuat di tingkat layanan primer. (1)

Selain itu, pelayanan kesehatan di luar negeri, pelayanan yang bersifat eksperimen atau penelitian, serta pelayanan yang telah ditanggung oleh program jaminan lain juga secara tegas dikecualikan dari pembiayaan BPJS Kesehatan. Hal ini menegaskan pentingnya sistem rujukan yang tepat serta dokumentasi indikasi medis yang jelas dalam setiap tahapan pelayanan. (1)

Berikut rangkuman 21 kondisi dan pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh BPJS:

1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan gawat darurat.
3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang jaminan pembiayaannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib, sampai dengan nilai atau ketentuan yang ditanggung sesuai peraturan perundang-undangan dan diberikan sesuai hak kelas rawat peserta.
5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik atau kosmetik.
7. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas.
8. Pelayanan meratakan gigi atau perawatan ortodonsi.
9. Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
10. Gangguan kesehatan akibat perbuatan sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
13. Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa, atau wabah.
16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah.
17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang yang telah dijamin melalui skema pendanaan lain oleh kementerian/lembaga atau Pemerintah Daerah.
19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
20. Pelayanan kesehatan lainnya yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
21. Pelayanan lain yang secara eksplisit dikecualikan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bagi dokter anak, pemahaman terhadap layanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan bukan semata isu administratif, melainkan bagian dari praktik klinis yang beretika dan berorientasi pada keselamatan pasien. Informasi ini membantu dokter dalam menyusun rencana tatalaksana yang realistis, mencegah konflik di kemudian hari, serta memastikan keluarga pasien mendapatkan penjelasan yang jujur dan komprehensif mengenai pilihan terapi dan konsekuensi pembiayaannya.

Sebagai kesimpulan, BPJS Kesehatan memberikan cakupan luas bagi pelayanan kesehatan anak, namun tetap memiliki batasan yang diatur secara jelas dalam Perpres Nomor 59 Tahun 2024. Penyakit dan pelayanan tertentu, termasuk layanan estetik, ortodonsi, pengobatan alternatif non-berbasis bukti, serta tindakan tanpa indikasi medis yang jelas, tidak dijamin dalam skema ini. Dokter anak di Indonesia perlu memahami dan menginternalisasi ketentuan tersebut agar dapat menjalankan perannya secara optimal, tidak hanya sebagai klinisi, tetapi juga sebagai komunikator dan advokat kesehatan anak dan keluarganya. (1)

Daftar Pustaka

Presiden Republik Indonesia. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 82.