Malnutrisi pada Anak di Indonesia

Malnutrisi, (khususnya undernutrition) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang signifikan di Indonesia, ditandai oleh kekurangan energi, protein, dan mikronutrien esensial. [1] Menurut Survei Kesehatan Indonesia 2023 (SKI 2023), sekitar 21,6% anak di bawah lima tahun mengalami stunting, 7,7% mengalami wasting, dan 17.1% memiliki berat badan kurang. [2] Malnutrisi berdampak negatif pada perkembangan fisik dan kognitif. Secara fisik, anak-anak dengan malnutrisi dapat mengalami pubertas tertunda, tinggi badan rendah, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi akibat sistem kekebalan tubuh yang lemah. [3,4] Secara kognitif, malnutrisi selama periode kritis perkembangan otak dapat mengakibatkan defisit kognitif permanen dan gangguan sosial-emosional. [4] Penanganan malnutrisi memerlukan strategi kejar tumbuh dengan asupan nutrisi yang memadai. Yang menjadi pertanyaan adalah, bagaimana peran intervensi berbasis kalori dan protein dalam mengatasi malnutrisi pada anak dalam praktik sehari-hari?

Pentingnya Kalori dan Protein pada Anak dengan Malnutrisi

Mari kita bahas terlebih dahulu peran kalori dan protein dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. Kalori dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan energi, mendukung fungsi metabolik, dan memfasilitasi pertumbuhan fisik. Protein, di sisi lain, berperan dalam sintesis dan perbaikan jaringan serta mendukung sistem kekebalan tubuh. [5,6]  Efek sinergis dari kalori dan protein adalah kunci untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan anak yang optimal.

Pengurangan 50% dalam asupan kalori atau pengurangan 33% dalam ketersediaan protein dapat menyebabkan turunnya kadar insulin-like growth factor 1 (IGF-1), yaitu hormon krusial dalam pertumbuhan dan perkembangan normal. Secara umum, IGF-1 berfungsi untuk merangsang pertumbuhan sel, anabolisme protein, dan menghambat apoptosis. Sebuah studi oleh Tang et al. menyatakan bahwa IGF-1 memiliki peran utama dalam proses pertumbuhan tulang longitudinal dengan merangsang osifikasi tulang pada lempeng epifisis, yang mengakibatkan peningkatan panjang tulang.[7] Ini menunjukkan bahwa anak-anak dengan kadar IGF-1 yang rendah memiliki risiko lebih besar mengalami stunting.[4]

Selain itu, sebuah studi oleh Semba et al. menjelaskan peran vital protein dalam aktivasi mechanistic target of rapamycin complex 1 (mTORC1), sebuah protein pengatur pertumbuhan sel dan metabolisme. Jalur mTORC1 sangat sensitif terhadap ketersediaan asam amino esensial (AAE). Ketika kadar asam amino cukup, mTORC1 menjadi aktif, sehingga mendukung proses seluler seperti pertumbuhan otot rangka, mielinisasi sistem saraf, dan hematopoiesis. Sedangkan kadar asam amino yang rendah akan menekan aktivitas mTORC1, sehingga terjadi penurunan sintesis protein dan lipid serta menghambat pertumbuhan sel.[8] Oleh karena itu, asupan protein yang adekuat sangat penting untuk menunjang aktivitas mTORC1 guna pencegahan stunting, anemia, gangguan kognitif, dan kerentanan sistem imun terhadap infeksi. [9, 10]

Pada aspek kognitif, dua tahun pertama kehidupan adalah masa kritis untuk pertumbuhan dan perkembangan otak anak. Bahkan, sekitar 60% dari total asupan energi bayi digunakan untuk mendukung perkembangan kognitif dan fungsi otak. [11, 12] Beberapa studi menunjukkan bahwa kekurangan asupan kalori dapat mengganggu fungsi kognitif, khususnya area perhatian, memori, dan pemrosesan informasi.[13-15] Protein juga memiliki peran pada perkembangan kognitif melalui jalur mTORC1 yang terlibat dalam proliferasi sel punca saraf, perkembangan akson dan dendrit, gliogenesis, neuroplastisitas, serta pembelajaran dan penyimpanan memori. [14] Dengan demikian, asupan kalori dan protein sangat penting dalam mendukung pertumbuhan dan perkembangan anak sebagai upaya mengatasi malnutrisi.

Pendekatan Nutrisi untuk Kejar Tumbuh

Tujuan dari strategi kejar tumbuh adalah mencapai kecepatan pertumbuhan yang optimal pada anak yang didiagnosis growth faltering (panjang badan rendah menurut usia atau berat badan rendah menurut panjang badan) pada 1.000 hari pertama kehidupan.[16] Pedoman WHO (Tabel 1) telah beralih dari hanya memberikan asupan kalori menjadi pemberian asupan kalori dan protein yang cukup untuk kejar tumbuh yang optimal. Pedoman tersebut menyarankan bahwa 8,9-11,5% dari total energi harus berasal dari protein untuk mendukung pertumbuhan massa otot dan lemak. [17,18] Kementerian Kesehatan Republik Indonesia merekomendasikan rasio protein-energi (PER) antara 10-15% untuk kejar tumbuh pada anak dengan malnutrisi, yang diatur dalam Kepmenkes RI No. HK.01.07/MENKES/1928/2022. [19] Menargetkan batas atas asupan protein harian dapat memfasilitasi peningkatan berat badan yang lebih cepat. Sebuah studi menemukan bahwa anak-anak malnutrisi yang diberikan terapi pemberian makan ulang dengan PER sebesar 11 menunjukkan pertumbuhan linier yang lebih cepat dibandingkan dengan mereka yang diberikan PER sebesar 8. [17, 20] Tabel 2 menunjukkan beberapa studi pemberian asupan PER tinggi pada anak malnutrisi.

Sebuah studi di Jakarta menemukan bahwa 30,6% anak dengan asupan protein di bawah standar mengalami stunting. [21] Di Bangladesh, pertumbuhan linier yang buruk pada anak usia 9 bulan ditemukan berkaitan dengan kadar triptofan, valin, treonin, dan total AAE yang rendah.[22] Selain itu, studi dari Peru, Tanzania, dan Ethiopia menemukan adanya hubungan antara stunting dan konsentrasi triptofan [23,24] dan lisin yang rendah.[24] Studi-studi ini menekankan pengaruh AAE terhadap pertumbuhan linier, yang berkaitan dengan peran AAE sebagai pendorong utama mTORC1. Oleh karena itu, selain jumlah asupan protein, memastikan asupan sumber protein hewani tinggi AAE juga penting dalam mendukung pertumbuhan linier anak.[25] Rekomendasi asupan asam amino dirangkum dalam Tabel 3.[17]

Selain asupan kalori dan protein, mikronutrien seperti vitamin D, vitamin A, zink, kalsium, zat besi, dan yodium dalam makanan juga dapat membantu pertumbuhan linier.[26] Sebuah meta-analisis oleh Roberts et al. menemukan bahwa selain kalori dan protein, suplementasi zink dan vitamin A dengan dosis 6-8 kali lebih tinggi memiliki efek positif pada tinggi badan anak yang kekurangan gizi.[27] Oleh karena itu, untuk memastikan asupan yang cukup untuk kejar tumbuh anak yang optimal, sarankan pilihan makanan sehat dan kaya nutrisi, diberikan dalam tiga kali makan serta tiga kali camilan per hari. Anak juga perlu pemeriksaan antropometri berkala untuk memantau keberhasilan kejar tumbuh.

Referensi

1. World Health Organization. Malnutrition in children [Internet]. [dikutip 2024 Jul 2]. Available from: https://www.who.int/data/nutrition/nlis/info/malnutrition-in-children

2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Survei Kesehatan Indonesia [Internet]. 2023 [dikutip 2024 Jul 2]. Available from: https://www.badankebijakan.kemkes.go.id/ski-2023-dalam-angka/

3. Saunders J, Smith T. Malnutrition: causes and consequences. Clin Med. 2010 Des;10(6):624–7.

4. Soliman A, De Sanctis V, Alaaraj N, Ahmed S, Alyafei F, Hamed N, dkk. Early and Long-term Consequences of Nutritional Stunting: From Childhood to Adulthood. Acta Bio Medica Atenei Parm. 2021;92(1):e2021168.

5. Savarino G, Corsello A, Corsello G. Macronutrient balance and micronutrient amounts through growth and development. Ital J Pediatr. 2021 Mei 8;47:109.

6. Patel JK, Rouster AS. Infant Nutrition Requirements and Options. Dalam: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [dikutip 2024 Jul 3]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560758/

7. Tang M, Krebs NF. High protein intake from meat as complementary food increases growth but not adiposity in breastfed infants: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014 Nov;100(5):1322–8.

8. Semba RD, Trehan I, Gonzalez-Freire M, Kraemer K, Moaddel R, Ordiz MI, dkk. Perspective: The Potential Role of Essential Amino Acids and the Mechanistic Target of Rapamycin Complex 1 (mTORC1) Pathway in the Pathogenesis of Child Stunting123. Adv Nutr. 2016 Sep 7;7(5):853–65.

9. Semba RD, Shardell M, Sakr Ashour FA, Moaddel R, Trehan I, Maleta KM, dkk. Child Stunting is Associated with Low Circulating Essential Amino Acids. EBioMedicine. 2016 Feb 19;6:246–52.

10. Demetriades C, Doumpas N, Teleman AA. Regulation of TORC1 in response to amino acid starvation via lysosomal recruitment of TSC2. Cell. 2014 Feb 13;156(4):786–99.

11. Stephen A, Alles M, de Graaf C, Fleith M, Hadjilucas E, Isaacs E, dkk. The role and requirements of digestible dietary carbohydrates in infants and toddlers. Eur J Clin Nutr. 2012 Jul;66(7):765–79.

12. Cormack BE, Harding JE, Miller SP, Bloomfield FH. The Influence of Early Nutrition on Brain Growth and Neurodevelopment in Extremely Preterm Babies: A Narrative Review. Nutrients. 2019 Sep;11(9):2029.

13. Johnston CC, Filion F, Snider L, Majnemer A, Limperopoulos C, Walker CD, dkk. Routine sucrose analgesia during the first week of life in neonates younger than 31 weeks’ postconceptional age. Pediatrics. 2002 Sep;110(3):523–8.

14. Cohen Kadosh K, Muhardi L, Parikh P, Basso M, Jan Mohamed HJ, Prawitasari T, dkk. Nutritional Support of Neurodevelopment and Cognitive Function in Infants and Young Children—An Update and Novel Insights. Nutrients. 2021 Jan 10;13(1):199.

15. Cacciatore M, Grasso EA, Tripodi R, Chiarelli F. Impact of glucose metabolism on the developing brain. Front Endocrinol. 2022 Des 23;13:1047545.

16. Mertens A, Benjamin-Chung J, Colford JM, Coyle J, van der Laan MJ, Hubbard AE, dkk. Causes and consequences of child growth faltering in low-resource settings. Nature. 2023 Sep;621(7979):568–76.

17. Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation. Protein and amino acid requirements in human nutrition. World Health Organ Tech Rep Ser. 2007;(935):1–265, back cover.

18. Joosten K, Meyer R. Nutritional screening and guidelines for managing the child with faltering growth. Eur J Clin Nutr. 2010 Mei;64 Suppl 1:S22-24.

19. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1928/2022 tentang pedoman nasional pelayanan kedokteran tata laksana stunting. Jakarta: Kemenkes RI; 2022.

20. Pencharz PB. Protein and energy requirements for “optimal” catch-up growth. Eur J Clin Nutr. 2010 Mei;64 Suppl 1:S5-7.

21. Fikawati S, Syafiq A, Ririyanti RK, Gemily SC. Energy and protein intakes are associated with stunting among preschool children in Central Jakarta, Indonesia: a case-control study. Malays J Nutr. 2021;27(1).

22. Moreau GB, Ramakrishnan G, Cook HL, Fox TE, Nayak U, Ma JZ, dkk. Childhood growth and neurocognition are associated with distinct sets of metabolites. EBioMedicine. 2019 Jun;44:597–606.

23. Kosek MN, Mduma E, Kosek PS, Lee GO, Svensen E, Pan WKY, dkk. Plasma Tryptophan and the Kynurenine-Tryptophan Ratio are Associated with the Acquisition of Statural Growth Deficits and Oral Vaccine Underperformance in Populations with Environmental Enteropathy. Am J Trop Med Hyg. 2016 Okt 5;95(4):928–37.

24. Tessema M, Gunaratna NS, Brouwer ID, Donato K, Cohen JL, McConnell M, dkk. Associations among High-Quality Protein and Energy Intake, Serum Transthyretin, Serum Amino Acids and Linear Growth of Children in Ethiopia. Nutrients. 2018 Nov 16;10(11):1776.

25. Parikh P, Semba R, Manary M, Swaminathan S, Udomkesmalee E, Bos R, dkk. Animal source foods, rich in essential amino acids, are important for linear growth and development of young children in low- and middle-income countries. Matern Child Nutr. 2022;18(1):e13264.

26. Inzaghi E, Pampanini V, Deodati A, Cianfarani S. The Effects of Nutrition on Linear Growth. Nutrients. 2022 Apr 22;14(9):1752.

27. Roberts JL, Stein AD. The Impact of Nutritional Interventions beyond the First 2 Years of Life on Linear Growth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Nutr. 2017 Mar;8(2):323–36.

28. Kabir I, Rahman MM, Haider R, Mazumder RN, Khaled MA, Mahalanabis D. Increased height gain of children fed a high-protein diet during convalescence from shigellosis: a six-month follow-Up study. J Nutr. 1998 Okt;128(10):1688–91.

29. Fjeld CR, Schoeller DA, Brown KH. Body composition of children recovering from severe protein-energy malnutrition at two rates of catch-up growth. Am J Clin Nutr. 1989 Des;50(6):1266–75.